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标 题   幽门螺杆菌研究  
时 间   2006-12-28 类 型   专业文献
内 容
 
 

 

幽门螺杆菌研究

1 概述

胃细菌学的研究,长期来是一个被忽视的领域。1983年Marshall和Warren从慢性活动性胃炎患者胃粘膜活检标本中分离到幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是对这一领域重要的突破。此后不久即在国际消化病学界引起了巨大轰动,它的发现对消化病学、特别是胃十二指肠病学的发展起了极大的推动作用。现在已经清楚它是许多慢性胃病(慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等)发生发展中一个重要致病因子。

1 Hp的发现和命名

随着胃镜检查大大普及、分离培养空肠弯曲菌的微需O2方法已经成熟的条件下,Marshall等敏感地意识到胃中所见的螺形菌,形态上与粪便中分离到的空肠弯曲菌相似。既然用常规的需O2和厌O2方法都不能把它分离出来,何不用分离培养空肠弯曲菌的方法试一试呢?结果因此使他们获得了成功。国内是在1985年取得成功的。最初信凭它形态上与弯曲菌属细菌相似,分离培养方法也相似,只是从胃标本中分离到的,因此称作胃弯曲菌样细菌(gastric campylobacter like organism,GCLO)。不久,由于此菌在胃窦部多见,又改称作幽门弯曲菌(campylobacter pyloridis,CP),后来又因为这一名称不符合细菌统一的拉丁文命名原则,又改为cacpylobater pylori,简写与中文译名未变。随着对这一细菌的生物学性状研究的不断深入,发现这一细菌虽在形态和培养特性上与弯曲菌属细菌有相似之处,但也有许多特性与弯曲菌属细菌明显不同。曾有人根据Hp的16SrRNA的核苷酸序列与弯曲菌属细菌不同,而与wolinella succinogenes相近,提出应归入wolinella属。1989年Goodwin等把CP与弯曲菌属与wolinella属的代表菌种从超微结构、脂肪酸组成、呼吸醌、生长特点、酶的活性等五种表现型特征上作了系统的比较。他们认为CP既不应属于弯曲菌属,亦不归Wollinella属,应另立一个新属,称作螺杆菌属(helicobacter,H)。因之,CP应相应改称为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)。而当时已从雪貂胃中分离到的类似Hp的一种campylobacter mustelae相应改为雪貂螺杆菌(helicobacter mustelae,Hm)。自从新立螺杆菌属以来,国际上已先后有人从多种动物胃肠道分离到新的菌种认为是属于螺杆菌属的,亦有人从过去已归属于弯曲菌等属的细菌中拉出某些细菌来认为应归于螺杆菌。

2 Hp感染与上消化道疾病的关系

Hp感染与上消化道疾病之间的高度相关性已有大量报道,且已取得了基本一致的认识如下。

2.1感染与慢性胃炎

Hp与慢性浅表性胃炎之间的病因关系已充分确立。其证据如下:①事实上所有Hp阳性者都证实有胃窦炎。②若Hp感染经抗菌治疗,Hp根除后,胃炎可消退。③在一些动物模型中,接种由患者胃中分离而得到的Hp后,可复制出慢性浅表性胃炎的病损。④Marshall和Morris,分别用患者的Hp对自己作了自身感染,亦取得了同样结果。

2.2 Hp感染与消化性溃疡

从现有资料要确立Hp与消化性溃疡(peptic ulcer diseases,PUD),包括胃溃疡、十二指肠溃疡之间的病因关系尚有困难。部分原因是缺乏合适的动物模型,而且在Hp感染者中仅有少数人发生溃疡。然而几乎所有PUD患者都有Hp感染性胃炎。因此,在没有其他促发因素,如服用甾体类抗炎药(NSAID)或有Zollinger-Ellison综合征存在时,Hp感染与胃溃疡之间的相关性稍弱,不是NSAID诱发的胃溃疡患者中,80%有Hp感染。然而重要的是要注意到Hp感染者中的大多数人并不发生十二指肠或胃溃疡。这些事实意味着宿主的遗传性特征,菌株的变异性或其他因子在其中起着作用。Hp感染根除后,溃疡病复发率显著降低,这是Hp在PUD中起病因作用的最有力的证据。Hp根除后可预防溃疡病复发,这在胃溃疡中证据不如十二指肠溃疡那样充分。在十二指肠溃疡病例中,奇怪的是有些研究中,Hp在胃窦部部位比发生溃疡的十二指肠部位更为常见。胃窦部位的Hp为什么会引起十二指肠病变?已经提出的机理包括:Hp在十二指肠胃化的细胞上定居,胃酸或十二指肠碳酸氢盐的继发性改变,或感染菌的产物和/或宿主炎症应答反应引起的病变。

2.3 Hp感染与非溃疡性消化不良

Hp感染与非溃疡性消化不良(Nonulcer Dyspepsia,NUD)的相关性尚缺乏令人信服的证据。因此尚存在着争论。NUD患者中Hp的感染率并不高于一般人群。

2.4 Hp感染与胃部恶性肿瘤

Hp感染与胃腺癌:胃腺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。在我国发病率仅次于肺癌。有证据显示Hp感染与胃体和胃窦腺癌相关联。然而,胃癌亦发生于一些无Hp感染证据的人。Hp感染的预防和治疗对胃癌发生的危险性的影响,证据尚不够充分。流行病学资料表明:胃癌发生率在一些Hp感染率高的人群中较高。Hp感染率和胃癌发生率都与社会经济状态呈负相关,都随着年龄增加而升高。在发达国家的连续出生列队研究中已见下降。在美国,非洲裔美国人和拉丁美洲人的发生率高于白种人。已发现,Hp感染率与胃癌死亡率之间存在着地区分布性的相关。然而,这两种病在流行病学上存在一些明显不一致的情况。例如,胃癌男人比女人高发,而Hp感染率两性间并无差别。据报道,某些人群Hp感染率高,但胃癌发生率低。这些不一致表明:除Hp感染率外其他因素在胃癌危险因素中亦很重要。在有一些但不是全部回顾性血清学研究中表明,胃癌患者的Hp感染率比对照组高。

感染与胃癌有关的最有力的证据来自三个前瞻性列队血清学研究。这些研究表明Hp感染者的胃癌发生率显著增加。在这些研究中,均未见Hp感染与贲门癌和胃食管联结处癌有关联。

Hp感染与淋巴瘤:胃的非何杰金淋巴瘤是一种罕见的病,占胃恶性肿瘤的3%。粘膜相关淋巴组织性淋巴瘤(MALT)低度克隆的新生物,被认为起源于固有膜中的淋巴样聚合(Lymphoid aggregate)。初步的流行病学资料显示,Hp感染与胃非何杰金淋巴瘤和MALT淋巴瘤都相关。

如果Hp感染与胃癌之间有任何病因关系,那么显然别的因素在胃癌的发生率中亦有重要作用。因此,目前尚不提倡出于预防胃癌的目的而作根除Hp的治疗。

3  Hp的生物学性状

3.1 Hp的形态学特征

Hp的形态学已有了充分的描述。总之,它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。(图1)长2.5~4.0μm,宽0.5~1.0μm。革兰染色阴性。有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。(图2)在固体培养基上生长时,除典型的形态外,有时可出现杆状或圆球状。

1 Hp的悬滴负染标本透射电镜(×48000)

2 Hp藉鞭毛与部分菌体外膜粘附于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜(×16000)

电镜下,菌体的一端可伸出2~6条带鞘的鞭毛。在分裂时,两端均可见鞭毛。鞭毛长约为菌体1~1.5倍。粗约为30nm。鞭毛的顶端有时可见一球状物,实为鞘的延伸物。每一鞭毛根部均可见一个圆球状根基伸入菌体顶端细胞壁内侧。在其内侧尚有一电子密度降低区域。(图3)。鞭毛在运动中起推进器作用,在定居过程中起抛锚作用(图3)。

 

3 Hp菌体末端及鞭毛根部的超微结构超薄切片透射电镜(×5000)

Hp经鞣酸处理,发现其外表面被厚达40mm的糖萼(glycoculyx)所包裹。电镜下,由于其呈细丝网状,与胃上皮细胞表面连接,因此亦有人称之为纤毛或拟菌毛。它成为Hp粘附于胃上皮细胞表面的主要物质基础(图4)。Hp定居于胃上皮细胞表面,除了鞭毛和糖萼的作用以外,在电镜下,尚可见到菌体细胞壁与胃上皮细胞细胞膜表面直接相贴的现象(图5)。这种现象的机理可能与藉糖萼粘连的机理不一样。其本质及其有何特殊意义有待研究。

4 Hp藉拟菌毛粘附定居于胃上皮

细胞表面超薄切片透射电镜(×70000)

Hp:幽门螺杆菌

Ep:胃上皮细胞

5 Hp部分细胞壁与胃上皮细胞部分细胞膜直接相贴

超薄切片透射电镜(×60000)

Hp:幽门螺杆菌

Ep:胃上皮细胞

培养物中的Hp,用悬滴法作电镜观察时,常见菌体外围有“炸面圈样”或“指突状”结构包裹。这些结构有何含义亦不清楚。

延长培养时间,典型的细菌会发生圆球样形态的变化。这可能就属于Hp的L型。它亦可在暴露于大气(含O2量较高)时发生。这种圆球体(图6)有两种类型。一种较大,电镜下可见稀疏的细胞质,细胞体积膨大。这种类型可能是一种退化型,在传代中不能再生长。另一种小圆球体,电镜下可见电子密度较高的细胞质,且有完整的细胞膜。这种类型可能比前者有较高含量的KDO和蛋白质。它已经被证明至少在30d内对物理和化学因素有一定的耐受性。且在4周~6周内在合适的培养条件下能重新生长成繁殖体。可是迄今尚未能证实这种圆球体在自然环境中的持续存在。或许这是弄清Hp感染的流行病学和某些治疗中失败的原因的关键因素。

3.2 Hp的生理学特征

3.2.1 Hp的生长和生存条件

Hp是一种专性微需O2菌。它的稳定生长需要依靠在生长的微环境中含2%~8%O2。因此,它在大气中和绝对厌O2条件下均不能生长。从临床标本中分离野生株都必需补充适量的CO2。早期认为Hp并不在代谢中利用碳水化合物获得能量,而是利用有机酸和氨基酸。但是不久前Reymolds等研制了一种合成培养基证明精氨酸、组氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、缬氨酸是Hp的必需氨本酸。有一些株尚需要丙氨酸或丝氨酸。但没有葡萄糖时,Hp仍不能生长。有适量葡萄糖和丙氨酸时能大大促进其生长。这说明葡萄糖可能仍然是Hp能量和碳源的重要来源之一。Hp只含有MK-6呼吸醌,不含有所有弯曲菌属中普遍存在的甲基化MK-6呼吸醌。

许多固体培养基能用作分离培养Hp的基础培养基。例如:心脑浸液琼脂、哥伦比亚琼脂、布氏琼脂和M-H琼脂等。但必需加入适量的全血(马、羊或人)或胎牛血清作为补充物。加入适量的活性炭(0.2%)或淀粉(1%)亦有利于吸收培养基中衍化产生的毒性氧离子。Hp生长缓慢,通常需要3d~5d,甚至更长时间,才能形成针尖状小菌落,为了避免快速生长的兼性厌O2菌和霉菌等和过度生长,常需加入由万古霉素、TMP、两性霉素、多粘菌素等组合的抑菌剂。Hp在液体培养基中生长更加困难。这可能与在液体里面更难保证菌体周围稳定的微含O2量环境有关。

有人报告Hp能在33°C~40.5°C和pH6.6~8.4条件下生长。但实际应用中仍以37°C和pH7.0~7.2为最适条件。Hp对低pH 比一般细菌有较强耐受力。电镜下,甚至偶然可见Hp钻入壁细胞的分泌小管中(图7)。Clyne等认为酸对pH既有杀伤作用的一面,亦有保护作用的一面。他们把尿素酶阳性的野生株N6和尿素酶阴性的突变株分别接种在含有或没有10mmol尿素的两个pH范围从2.2到7.2的37°CPBS中 ,30min,然后测量CFU/ml、上清液的pH和溶液中的氨量。结果N6株在没有尿素的pH4.5~7.0的PBS中生存良好,甚至在有尿素的超始pH为3.5的溶液中亦能生存。然而野生株和突变株均不能在碱性环境中生长繁殖。存在野生株和尿素的酸性溶液的pH迅速从3.5升至8.45。尿素酶突变株在pH4.5~7.2的溶液中存活,不对尿素起反应。野生株N6暴露于氨的浓度高达80mmol仍能存活。胃的酸性环境可能对存活于尿素中的Hp有杀伤作用。但是Hp决不能存活于含有尿素的正常环境中,因为随后升高的pH的危害性远超过氨的毒性。

在血琼脂中,Hp不能在含有5%胆汁的情况下生长。但是暴露于含有5%胆汁的液体培养基中30min,只有25%的Hp被杀死。这说明Hp通过十二指肠时尚有生存的可能性。

在含有0.1 %到1.5%甲基纤维素的1%蛋白胨的粘稠深液中,有周鞭毛的大肠杆菌在20CP(厘泊),即被制止运动。而Hp在10CP比1CP游动得更快,甚至在200CP的粘稠培养基中仍能游动。这可能与Hp的螺旋形特征及鞭毛的旋转推动作用有关。由此,使Hp很容易穿透胃粘膜表面的粘液层,达到胃粘膜上皮细胞表面定居。而其他细菌很难达到这一点。

3.2.2 Hp的生化反应和酶

Hp对临床实验室中常用于鉴定细菌的大多数经典试验不起反应。但是有几种酶的反应是有特点的,特别是尿素酶,常用作Hp的生化鉴定。

尿素酶 尿素酶是Hp的一个非常重要的酶。它能使尿素分解成二氧化碳与氨。用柱层析方法测得其分子量约为625±kD,与底物有高度亲和性。它与变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登斯菌属等许多微生物产生的尿素酶相比,在分子量大小、电泳活性、等电点和对尿素酶抑制剂的敏感性等方面都有它的独特性。Hp在固体培养基上和胃粘膜上能产生大量尿素酶,而且其酶的活性比其他微生物产生的尿素酶活性高几倍到几十倍,甚至更大。尿素酶不仅是Hp得以在胃粘膜表面定居的必要条件,可能也是Hp在胃部致病的重要因素之一。传统的测定尿素酶的方法,如Christensen尿素培养基等,均可用于测定Hp的尿素酶。由于Hp的发现和临床上对快速诊断Hp感染的需要,已由此发展出了许多种更加简便有效的或者能作非侵袭性体内诊断用的试验。

其他可用于Hp常规鉴定用的酶试验Hp的分离培养物的生化特性往往非常稳定。它们都能产生氧化酶、触酶、尿素酶、碱性磷酸酶、α-谷氨酰胺肽酶、亮氨酸胺肽酶和DNA酶。不产生其他44种酶(包括许多种氨肽酶、酯酶、糖甙酶等)。常规鉴定可参见表1。

1 Hp与相关细菌的生化特征比较

 

Hp

Hf

Hm

Ws

Cja

尿素酶(快速)

氧化酶

触酶

H2S产生

GC mol%

37

42.5

36

47

30-38

形态

弧形或螺形

紧密螺旋

直到弧形

短弧

短弧

硝酸盐还原

马尿酸水解

碱性磷酸酶

精氨酸胺肽酶

组氨酸胺肽酶

亮氨酸胺肽酶

γ-谷氨酰转肽酶

萘啶酸耐药(30μg/ml

+

+

Cephalothin(30μg/ml

1%甘油生长

1.5NaCl生长

NDb

42°C生长

+/-

37°C生长

25°C生长

aHp=Helicobacter pylori Ws:Wollinella succinegenes Hf=Helicobacter Cj:Campylobacter jejuni Hm=Helicobacter mustelaeNDb:未确定

3.2.3 对抗菌药物的敏感性

在体外,Hp对大多数抗菌制剂敏感。但对万古霉素和TMP高度耐药。磺吡苄头孢霉素(Cefsulodin),多粘菌素B及萘啶酸对少数菌株以外也都不起作用。这些抗菌药物可用于制备Hp的选择性培养基。许多抗菌药物在体外对Hp的高敏感性和在体内的低效或无效之间的矛盾,可能涉及许多因素。除了Hp自身发生的耐药性突变外,恐怕还受到药物在胃腔内对Hp作用的条件(胃酸作用的强度、不溶性粘液层的阻隔、不断的排空运动等)影响。Hp对常用抗菌药物的敏感性见表2。近年来由于临床上广泛应用灭滴灵、克拉霉素(Clarithromycin)等抗菌药物治疗慢性胃炎及消化性溃疡。因此,临床上对这些药物的耐药菌株已越来越多见。

2 Hp对常用27种抗菌制剂的敏感性

 

MICμg/mla

范围

50

90

青霉素G

0.0150.12

0.06

0.12

氨苄青霉素

<0.0030.03

0.015

0.03

克拉维酸

<0.010.64

0.16

0.64

羟氨苄青霉素+克拉维酸

<0.010.02

<0.01

0.01

先锋霉素

0.0250.4

0.2

0.2

氨噻肟头孢霉素

0.010.16

0.04

0.08

磺毗苄头孢霉素

5.1241.0

20.5

41.0

先锋霉素V

 

0.2

25.0

链霉素

0.041.28

0.32

0.64

卡那霉素

0.040.64

0.16

0.32

妥布霉素

0.040.64

0.08

0.16

庆大霉素

0.040.32

0.08

0.16

红霉素

0.10.8

0.2

0.4

交沙霉素

0.41.6

0.8

0.8

洁霉素

3.212.8

6.4

12.8

氯霉素

2.08.0

2.0

4.0

四环素

0.010.16

0.08

0.16

利福平

0.52.0

1.0

1.0

哌氟喹酸

1.08.0

4.0

8.0

多粘菌素B

 

6.25

50.0

多粘菌素E

2.064.0

8.0

32.0

万古霉素

50.0>100

100

100

TMP

 

100

100

次硝酸铋

 

3.12

25.0

灭滴灵

 

1.56

100

痢特灵

 

0.05

0.2

克拉霉素

 

0.05

0.65

aMIC:Minimal inhibitory concentration

3.2.4 粘附性

自然条件下,大量Hp仅出现在胃上皮细胞表面,细胞间隙及胃小凹中,而不出现在其他组织细胞表面(图8),说明Hp对胃上皮细胞有特殊的亲和性。后来人们也发现Hp对某些动物和人的RBC会发生聚集反应。作者还在Hp与“O”型血的血凝块的超薄切片中发现,Hp与“O”型RBC(后来证实按Lewis分型属Leb型”,及Hp与胃粘膜上皮细胞之间的关系,在高倍电镜下所见非常相似(图9)。这些特异的亲和现象很可能暗示着类似的粘附机制。1993年有人发现Hp特异地粘附于人胃粘膜上皮细胞受到人类初乳中SCIgA(一种携带高度多变的N-和O-连接的单糖链的糖蛋白)的抑制。当这种SC-IgA被墨角藻糖酶(α-L-fuco-sidase)降解后,抑制作用即降低,若用唾液酸(sialic acid)处理(曾有人报道Hp表达唾液酸特异的凝集素),并不降低其结合力。这一结果证明Hp在胃粘膜上皮细胞上的受体含有墨角藻糖(fucose)。而墨角藻糖结合的血型抗原,典型地在RBC上发现,也在人上皮细胞表面表达。Boren等为了弄清墨角藻糖酶敏感的Hp受体结构,他们比较了sc-IgA与S-IgA分子含有的不同墨角藻糖碳水化合物链的棋盘分析(Panel analysis)。最后他们证实了在人胃粘膜表面的Hp受体含有RBC Lewis分型的Leb抗原。他们还证实了Leb抗原是分泌型体质个体胃上皮细胞表面表达的最显著的血型相关抗原,而Lea 抗原是非分泌型体质个体中占相当优势的血型抗原。因此,阳性分泌型体质个体可能对Hp比较易感。胃溃疡个体的流行病学调查中也证明了Hp感染在Leb阳性的个体中较高发。

3.2.5 菌种保存

传统的冻干方法并不适宜于Hp的保存。有人曾用棉签沾取Hp的液态培养物冻干取得成功。但是目前置-70°C或置液氮中冷冻是常用保存方法。

4 Hp感染的诊断、治疗和流行病学

4.1 Hp感染的诊断

1983年通过胃镜取活检标本分离培养成功以来,对Hp感染的诊断已发展出了许多方法,包括有细菌学、病理学、血清学、同位素示踪、分子生物学等许多方法。但总的讲来,从标本采集角度看,可以分为侵袭性和非侵袭性两大类。

4.1.1 Hp感染的诊断

侵袭性方法主要指必需通过胃镜取活检标本检查的方法。它是目前消化病学科的常规方法。它包括细菌的分离培养和直接涂片、快速尿素酶试验,药敏试验。病理学的组织切片检查,电镜检查及分子生物学的PCR,RAPD,RFLP等。其中分离培养+直接涂片镜检或分离培养+病理切征检查被国际上分认为判断其他各种方法准确性可靠性的依据,即所谓“金标准”。可是Hp是一种微需O2菌,分离培养较困难。需要有一定的技术设备条件,因此在许多医院,甚至在较大的医院,亦未能普遍开展此项工作。现在看来,分离培养条件掌握得好,若能在胃壁不同病灶部位(因Hp感染灶在胃壁上分布不匀)取两块活检标本作分离培养,Hp的阳性检出率几乎可以达到90%以上,甚至接近100%。目前临床普遍采用的还是病理组织切片和快速尿素酶两种方法。病理切片HE染色特异性较差,Warthin-Starry镀银染色法较好。快速尿素酶试验由于市场上有药盒供应,有的自己配制,使用很方便。但是由于产品质量标准不统一,结果出入很大,因此在临床应用上造成了一些混乱。

PRC从理论上讲,本来是一种很敏感的、特异性亦较好的方法。但是必须具有合适的引物,良好的设备,严格的实验条件才能成功地进行。因此目前在临床上仅用于研究,尚未普遍开展。随机扩增多形性DNA(Random amplified polymorphic DNA,RAPD)及限制性片段长度多形性(Restriction fragment length polymorphism,RFLP)试验是PCR技术基础上发展起来的两种方法。它们共同特点是能区别Hp株的特异性。因此在追踪Hp的传染源或判断溃疡病的复发是由于Hp未根除还是再感染的有效工具。成熟的PCR技术除了可应用胃及口腔等部位的消化道标本的检测外,还可用于体外标本,为解决Hp的传播途径等问题作出贡献。

这一大类方法最大的缺点,或者说受到的限制是必需通过胃镜取标本。除了消毒不严密,胃镜检查本身就是一种传播Hp感染的媒介以外,胃镜检查还能造成胃病患者额外增加一些损伤与痛苦。一般来讲患者都是在迫不得已的情况下才接受这一检查的。因此更不宜在短期内重复用于抗Hp疗效的考核上。而且做胃镜的费用亦较贵,若不是为了初诊的需要,只是为了考核抗Hp疗效,普遍再去做胃镜检查,显然是不适宜的。

4.1.2 非侵袭性诊断方法

国际上是指非通过胃镜取活检标本诊断Hp标本感染的方法.这类方法包括血清学和同位素踪两大类。

血清学方法 是根据Hp感染者血清中出现相应的抗体而设计的。血清中的IgM与IgA亦均能检测到,但其临床意义均不如IgG明显。因此目前最常用的是以ELISA方法测血清中的IgG,或者再加上IgA。这在市场上已有药盒供应。由于各家厂商所用的抗原种类不同。所定的标准又不统一,因此结果参差不齐。若用全菌或粗制抗原,由于与空肠弯曲菌存在共同抗原,敏感性可能较高,但特异性较差。若用第三代精制抗原(测Hp的尿素酶或外膜蛋白等)特异性较高,但敏感性可能会削弱一些。由于患者抗体一旦产生后,会持续相当长时间。因此Hp的血清学反应阳性表明此人必定感染过Hp,或者此人目前还可能在感染中。但是由于胃中Hp经治疗后已被杀灭,血清中IgG不可能一下子降下来,还可持续6~12个月,因此血清抗体测定一般不适宜用作抗Hp疗效的监测。

采取胃液用ELISA法测分泌型IgA,亦是一种可采用的血清学方法。但其实际意义未见有更大优越性,因此未获得广泛采用。最近国外还有人提出用ELISA法测唾液中IgA。若后者方法上趋于成熟,结果可靠,将是一种较有前途的方法。

同位素踪方法 这一类方法是基于Hp尿素酶能把尿素分解成CO2和NH3,根据用不同的同位素标记在尿素的C原子或N原子上,然后让被试者口服一定量的标记尿素,定时收集呼出的气体或排出的尿,检测其中标记CO2和NH3的排出率,即可准确地反映Hp在胃中的存在。由此,产生了三种不同的试验。用13C标记的称作13CO2,呼气试验,用14C标记的14CO2呼气试验。这两种试验方法与作用类同,只是13C只是稳定性同位素,检测仪器需用质谱仪,但目前已可用光谱仪检测。14C是放射性同位素,可用液体闪烁扫描仪检测。14C是一种半衰期长达5000余年的放射性同位素。对被检测者有可能造成长期的内照射损伤,是一种不宜推广应用的方法。更不宜用于孕妇及儿童,在成人中重复应用亦应极其谨慎。1992年我国学者吴继琼等人在国际上首创了用稳定性同位素15N标记的尿素作15NH4+排出试验(后又改称15N排出试验)。这一种试验原理与作用与13CO2呼气试验相同,无放射性损伤。所不同的是搜集的标本不同,前者搜集的是尿样,后者搜集的是呼出气体。目前国际上普遍认为13CO2呼气试验是监测抗Hp疗效的最佳方法。其优点:可无损伤地及时地反映胃内的实际感染情况,敏感性特异性较高,可克服活检标本因Hp感染灶在胃壁分布不匀可能造成的假阴性结果,甚至孕妇儿童都能重复使用。尿15N排出试验与13CO2呼气试验一样,目前由于涉及设备与费用总是,暂时还难于推广。

4.2 Hp感染的治疗

Hp感染现在主要靠抗Hp药物进行治疗。尽管Hp在体外对许多抗菌药物都很敏感,但是在体内用药并不那样如意。这是因为Hp主要寄生在粘液层下面,胃上皮细胞表面。注射途径用药,对它无作用,经口局部又因为胃酸环境.粘液层的屏障及胃的不断排空作用,使药效也大大地受到了限制。再加上有些药长期应用易产生严重的副作用或耐药菌株等问题。因此Hp感染引起的急慢性胃炎.消化性溃疡等疾病,本来看起来很容易治疗的问题,实际上效果并不总是很理想。何况目前缺乏合适的Hp感染的动物模型,可供帮助制订有效的治疗方案。因此目前的治疗方案几乎全凭临床经验制订,有很大的局限性(因地区、人群的差异)。总的讲来,目前不提倡用单一的抗菌药物,因为它的治愈率较低,一般<20%,且易产生耐药性。

治疗方案的选择原则是:①采用联合用药方法;②Hp的根除率>80%,最好在90%以上;③无明显副作用,病人耐受性好;④病人经济上可承受性。判断Hp感染的治疗效果应根据Hp的根除率,而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在一个月后,通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。

目前国内外常用的抗Hp药物有羟氨苄青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四环素、强力霉素、呋喃唑酮、有机胶态铋剂(De-Nol等)等。溃疡病患者尚可适当结合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加上两种抗菌素,或者质子泵抑制剂(如奥美拉唑)加上一种抗菌素。疗程一般为两个星期。由于治疗Hp感染抗菌方案的广泛应用,有可能扩大耐药性问题的产生。因此,将来替换性的治疗或预防策略,如疫苗预防或免疫治疗的研究是值得重视的。

4.3 Hp感染的流行病学

慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp检出率可达80%~90%,而消化性溃疡患者更高,可达95%以上,甚至接近100%。胃癌由于局部上皮细胞已发生异化,因此检出率高低报道不一。在自然人群中初出生的新生儿血清中抗Hp-IgG水平却很高,接近成人水平,可能从母体获得被动免疫抗体之故。半年后迅速下降。在我国及大多数发展中国家中阳性率待降至10%~20%后又迅速回升。大约在10岁以后即迅速上升达到或接近成人阳性检出率水平。人群Hp感染率因国家因地区有所不同。低达20%,高达90%。人群中总感染率高于发达国家。这些基本资料说明了如下几个问题。①胃病患者中Hp检出率远高于人群中总的检出率,这说明Hp感染者并不都得胃病。这可能还蕴藏着与致病有关的其他因素,特别是遗传因素(宿主的易感性和菌株的型别差异等)。②人群中的Hp感染率与胃病的发生率,发展中国家高于发达国家。这又与社会经济、卫生状况有关。特别是现已证明胃癌高发区不仅与该地区人群中Hp感染率高有关外,还与人群中Hp的早发感染有关。③人类一旦感染Hp后,若不进行治疗,几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。

关于传染源问题:自然人群中Hp感染率是如此之高,因此是人类Hp感染的主要传染源应该是毫无疑问的。现在的问题是除了人类以外是否还有其他的传染源。在非人的灵长类动物——某些猴类、鼬鼠、猫狗等动物的胃中,亦曾分离到Hp。因此有人认为Hp感染也是动物源性传染病。关于这一点当然不能绝对排除。但是作为传染源来讲这些动物的机会是非常少的,因为人群与这些动物直接接触的机会是不多的(当然属宠物的除外)。

按理Hp是上消化道寄生菌,再加上人群感染率是如此之高,使人们很容易想到其主要传播途径必定是粪—口途径无疑。可是直到如今活的Hp由粪便排出未找到有力的证据。几年前有一位英国学者报告成功地自粪便中分离到Hp,但是其他学者均未重复成功。近年来许多人都是用PCR来证实粪中Hp的存在,结果亦很不一致。有的说粪中阳性率很高,有的说即便在胃中已证实有Hp感染者,粪便中亦未出现阳性。因此粪便中是否有Hp的典型菌,圆球体或残留的HpDNA排出仍是一个谜。可是从有一些人的牙菌斑及龋齿中分离到Hp,为Hp的经口传播提供了一些证据。另外由于消毒不严,由胃镜引起的医源性传播亦已得到证实。上海市医务人员中Hp感染的血清学调查表明从事消化内窥镜工作的医护人员的Hp感染率明显高于其他医务人员。这也可以说是因密切接触后可能造成间接口—口传播的一个证据。

尽管Shahamate等证明Hp能在人工模拟河水的微生态环境中长期存在。并证明在实验室条件下4°C河水中能存活10d。但是迄今未有人从自然环境中分离到Hp。然而Klein等发现胃癌发病率比南美洲高4倍的非洲Lima的普鲁(Peru)族人中,用13CO2呼气试验发现2~12岁儿童中Hp感染者用外源性饮用水(井水)的比用内源性饮用水(自来水)的高3倍。Hulten等进一步对Lima附近一个小镇的饮用水作了研究。他们从Lima取回冰冻水源,用抗Hp-IgG包裹的免疫磁性微球浓缩Hp。用Hp粘附素亚单位基因PCR和Hp约16S rRNA RTPCR(逆转录酶PCR)两种分子生物学手段去检测水源中有无Hp的DNA。结果24/48份标本粘附素亚单位PCR阳性,而11/48份标本两种检测方法均为阳性。因此,他们认为普鲁人饮用水中出现Hp与儿童中流行病学的高发结果是一致的。这为某些条件下可能发生Hp的水源性传播提供了证据。

5 展望

Hp的发现可以说对胃、十二指肠病学的发展产生了一个划时代的影响。近十余年来胃、十二指肠病因学的观念发生了根本的改变,新建立了一系列的侵袭性的和非侵袭性的涉及微生物、病理学、免疫学、生物物理学和分子生物学诊断Hp感染的方法。对急、慢性胃炎及消化性溃疡疾病的治疗改用抗Hp为主的治疗方针后,已取得了良好效果,溃疡的复发率已大大下降。在胃癌与MALT淋巴瘤的发生中也看到了Hp感染在其中起着重要作用,这为今后预防这些肿瘤指明了努力的方向。对Hp本身的生物学性状及其致病机制也已越来越清楚。这些是十余年来取得的巨大进展。然而目前也还存在着一些问题。例如:诊断中最可靠最基础的细菌分离培养工作尚未能普及。准确性较高的非侵袭性13CO2呼气试验及尿15N排出试验等由于涉及设备条件,费用较贵等原因不易推广。快速尿素酶试验及血清学诊断制剂等市场上供应的药盒,种类繁多,缺少统一标准,有的甚至未经过严格鉴定即上市,给临床诊断上造成了混乱。分子生物学方法,亦因种类很多,需要有一定的技术条件,因此还在研究试用阶段,尚未成熟到能普及给临床作出准确诊断的程度。因此,诊断方法的不断改进完善,仍然是不能忽视的一面。慢性胃炎与消化性溃疡由于广泛采用了抗Hp方针为主的治疗后,不可避免地带来越来越严重的毒副作用和耐药性问题。因此,除了不断总结经验,改进治疗方案以外,探讨免疫治疗的可能性及挖掘祖国医学中的伟大宝库亦是一些值得重视的方面。Hp在自然人群中感染的面是如此之广,其涉及的疾病,除了胃癌是我国肿瘤死亡位居第二的病因外,影响广大人民身体健康及劳动生产力的程度也是极其严重的。研究一种像卡介苗一样,能有效地从婴幼儿时期开始即预防这些疾病的疫苗的研究任务已经放在我们面前。希望我们有志者能来突破这一堡垒,为人类作出贡献。当然还有一些问题。例如:Hp感染的传播途径仍需进一步搞清楚。致病机制尚需经合适的动物模型的考核。GHLOs需要好好整理一下,哪些是毫不相干的等等。当前首先一个重要的问题是我们要把Hp的有关知识尽快普及给人民群众,让每家每户都知道:胃病是因传染了Hp后引起的,目前唯一有效的简易办法是讲究卫生,防止“病从口入”,特别是做家长的从婴幼儿出生后即开始注意这一点。若能做到这一点,待有效地疫苗到来之前,我们就已可能从儿童开始减少一大批Hp感染者,大大减少各种胃病的发生率。

 

 
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